Avec  un excédent budgétaire de 100 millions de dinars, la CNAM peut envisager un avenir plus serein quant à sa pérennité et  son  développement. Cette avancée  ne s’est pas faite  toute seule, il y a eu de sérieux moyens de contrôle visant toute irrégularité. Aujourd’hui les fruits  portés par les efforts d’un dur labeur au sein de l’institution elle-même, doivent revenir à l’affilié social qui  s’attend,  ou qui est en droit d’exiger, à de nouvelles améliorations.

En réalité la caisse de l’assurance maladie, bénéficie de trois régimes de financement : le régime de l’assurance maladie, celui des accidents de travail et des maladies professionnelles et un troisième régime concernant l’octroi des indemnités de maladie et de couche qui sont prévues par les régimes de sécurité sociale.

Le régime de l’assurance maladie a toujours été déficitaire depuis la création de la CNAM  à ce jour.  Les cotisations des affiliés, qui sont de 6,75% ne couvrent  pas les dépenses de la caisse. Le déficit est alors épongé par les deux autres régimes.   En effet, il y a très peu d’accidents de travail et de maladies professionnelles.  Avec ce système on arrivait à remettre les compteurs à zéro et à repartir.

Le contrôle médical informatisé

Dès  sa création la CNAM avait promis des améliorations quant à ses prestations au profit des affiliés. Hors ceci ne pouvait se faire qu’avec une bonne gouvernance qui réduirait le déficit du régime de l’assurance maladie.  Il fallait donc mettre en place une lutte sérieuse contre les dépassements et les irrégularités.  On a fait appel à de nouveaux moyens de contrôle  par un  système informatique de paramétrage médical.   Ces contrôles ont permis de mettre en évidence des anomalies de la part de certains praticiens ( qui ont été rappelés à l’ordre,  ou sanctionnés pour certains). Profitant du fait qu’il n’existe pas, à vraiment dire,  de protocole thérapeutique dans la prise en charge des patients,  quelques  thérapeutes ont cru « correct » de facturer à la CNAM  des visites très rapprochées  de malades porteurs de maladies chroniques pour lesquelles ils sont pris en charges intégralement (consultation, hospitalisation,  médicament, investigations radiologique et biologique). Un terme à été mis à ce genre de pratique, en imposant aux médecins de ville le même schéma de prise en charge des maladies chroniques que celui pratiqué dans le secteur public en ce qui concerne le nombre de visite médicale par an, les rendez vous de contrôle, la périodicité des bilans etc.

Un autre dépassement à attiré l’attention des inspecteurs de la CNAM : celui des chevauchements des médicaments. Le médicament coute très cher à l’hôpital, à la CNAM, au citoyen, à la communauté. S’il faut faire preuve de vigilance quelque part, c’est à ce niveau qu’il ne faut pas baisser la garde. Un malade sans traitement c’est une catastrophe,  un malade qui jette son traitement pour cause de double emploi, c’est  du gâchis et c’est un manque à gagner pour d’autres malades.   Or ce gâchis de médicament est un gros problème en Tunisie et qui ne sera résolu qu’en employant les moyens de la technologie moderne. En effet imaginez, et c’est ce qui se passe tous les jours, un malade diabétique qui se rend chez son médecin traitant, il va lui prescrire, en plus du traitement contre le diabète, un médicament pour « protéger son estomac ». Il se rend chez le rhumatologue, il lui prescrira également un traitement pour l’estomac,  et ainsi de suite pour d’autres consultations concernant d’autres pathologies. Le malade bénéficiant de l’APCI, achètera tous les médicaments, puisque c’est gratuit, quitte à ne pas les utiliser.

Ces moyens informatiques dont on parlait, la CNAM, les a utilisés. Résultats des courses, alors que l’excédent budgétaire de la CNAM était de 35 millions de dinars en 2013, il est passé à 100 millions en 2014, tout en ayant épongé les 50 millions de dinars du déficit du régime de l’assurance maladie.

Les  améliorations attendues

Que va faire la CNAM avec cet excédent budgétaire? La question a été posée  à Monsieur Younes Ben Nejma porte parole de la CNAM.  Nous avons commencé à profiter de ces bénéficies, nous dit –il. En effet nous avons pensé à améliorer les conditions d’accueil des affiliés,  et de travail,  du personnel,  pour une meilleure prestation.  Dans cet objectif, le réaménagement de nos locaux dans les centres régionaux a été entamé, a-t-il ajouté.  Au sein de la CNAM nous envisageons de relever le plafond de remboursement pour les maladies ordinaires, d’élargir la liste des maladies prise en charge  intégralement (APCI) et la liste des interventions chirurgicales, conclut-il.

Il faut savoir que ces améliorations ne se décideront pas  au niveau de la CNAM toute seule. Les autres partenaires, professionnels de santé,  différents ministères, représentants des consommateurs et des affiliés sociaux, syndicats, et autres auront leur mot à dire.

Vivement ces améliorations et la carte vitale tant attendue et promise pour  le début de l’année 2016.

Samira Rekik